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Erster Beitrag:
vor 6 Monaten, 3 Wochen
Letzter Beitrag:
vor 6 Monaten
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hoverman, Ronald Heyne, Vonbeidemetwas, TheQ, Südlotse, Gähn!

Bundesamt OWI Verfahren

Startbeitrag von hoverman am 25.01.2017 09:05

An die Damen und Herren der staffelnden Zunft,


[www.pilotundflugzeug.de]

Ist das wirklich so das Ihr angehalten werdet derart zu Handeln??
Kann ich mir aufgrund Eurer Ausbildung und der vorangegangenen Auswahl der Persönlichkeiten schlecht vorstellen.

Wird bei Euch keine Just Culture gelebt?

Müssen wir von der fliegenden Zunft jetzt damit rechnen das auch Eure Fehler vom Amt nur teuer geahndet werden, eine Aufarbeitung und damit Vermeidung für die Zukunft nicht zeitnah stadtfindet??
Konsequenter Weise müssten wir dann Eure Fehler auch umgehend melden! Wo bekommt man das Formular??

Wem wäre damit geholfen, wie könnte dadurch eine Erhöhung der Sicherheit erreicht werden??

Nun hat PuF das in die Öffentlichkeit richtigerweise getragen, lasst uns drüber sprechen....

Besorgte Grüße

Antworten:

Du meinst tatsächlich, ein Start ohne Startfreigabe an einem IFR Platz ist eine Nichtigkeit ?? Interessante Theorie.....vermute Du fährst aus versehen auch mal 120 in der 30er Zone mit Kindergarten und fragst die Beamten hinterher, warum dein Führerschein weg ist......kann ja mal passieren. Wenn Du wüsstest, wieviele Regelverstöße es täglich gibt und welche Konsequenzen manche davon haben, dann würdest Du hier nicht so fragen

von Vonbeidemetwas - am 25.01.2017 17:56
Hallo Hoverman,

ein funktionierendes Meldewesen ist genauso Bestandteil einer guten Sicherheitskultur wie Just Culture. Den Umgang des BAF mit dem Thema kann (und sollte) man durchaus kritisieren, aber das Unterdrücken von Meldungen kann nicht die Lösung dafür sein.
Die DFS lebt das Thema Just Culture deutlich besser, allerdings ist der Verstoß gegen Meldepflichten ein vorsätzliches Vergehen, das nicht durch Just Culture gedeckt ist.
Alle bei PuF genannten Beispiele sind es wert, gemeldet zu werden, denn spätestens, wenn es in einem der Themenbereiche zu einer Häufung kommt, muss man sich, frei von jeder Schuldfrage, überlegen, ob man in dem System Hebel findet, die eine Wiederholungsgefahr reduzieren.

Viele Grüße

Ronald

von Ronald Heyne - am 25.01.2017 19:13
@ vonbeidemetwas, nein, leider kenne ich die Regelverstöße nicht die passieren, leider können meine Kollegen und ich nicht daraus lernen, da wir es nicht wissen, demzufolge wird sich aus dieser Praxis in Zukunft keine Erhöhung der Flugsicherheit ableiten. Sehr schade.
Nun ja, über Ihre Art der Antwort wundere ich mich sehr, hoffentlich sind sie am Schirm nicht so leicht aus der Fassung zu bringen.

Natürlich ist ein Start ohne Freigabe ein Verstoß, es sollte jedoch die Frage erlaubt sein warum dieser nicht sofort angesprochen wurde, aufgearbeitet, daraus gelernt und dann meinetwegen die Anzeige geschrieben wird?????????

Ach ja, die Frage nach dem Formular war eigentlich eher rethorisch gemeint, nun stelle ich sie doch noch mal, nicht das wir einen Verstoß der Meldepflicht begehen....

@Roland Heyne, Danke für den Hinweis das es auch bei Ihnen nicht unkritisch gesehen wird. Vielleicht schaffen wir es ja im Sinne der Flugsicherheit aus den Fehlern aller zu lernen. Ich bin auch froh das in unserer Firma Just Culture sehr gute Fortschritte gebracht hat!

In diesem Sinne

von hoverman - am 25.01.2017 21:08
Per se dürfen wir keinen Piloten auf ein Vergehen ansprechen bzw sind wir angehalten, das Ganze unserem Safety Management zu überlassen. Ich bin die Gelassenheit in Person

von Vonbeidemetwas - am 25.01.2017 21:28
Hi Hoverman,

hab mir das jetzt mal durchgelesen. Da wird im Artikel und der darauf folgenden Diskussion leider einiges nicht ganz klar herausgestellt, deswegen mache ich das hier mal:

1) wir Fluglotsen sind nicht das BAF und auch nicht dessen Schergen,
2) es gibt keine von den Lotsen der DFS zu erfüllende Quote,
3) es gab in letzter Zeit lediglich eine Erweiterung der meldepflichtigen Vorkommnisse die in den im Artikel geschilderten Kreis aber nicht hineinragt.

Und ganz persönlich von mir und den Erfahrungen mit den Kollegen in meiner EBG:

- Solange nichts und niemandem was passiert ist und auch keine Gefahr bestand, dass dies der Fall hätte sein können, und/oder

- kein Dritter (außer mir und dem Piloten) an der Sache beteiligt war bzw. niemand sonst die Sache zur Anzeige bringen könnte

bekommt der Pilot von mir eine Telefonnummer. Da bespricht man das Ganze nochmal in Ruhe, weist auf Zusammenhänge und Risiken hin. Meist ist die Sache an dieser Stelle schon gegessen. Nur ganz selten hat man es mit jemandem Uneinsichtigen zu tun. Da meldet man dann ganz normal über den Dienstweg an das Sicherheitsmanagement und die entscheiden dann über alles Weitere. Alles andere interessiert uns Fluglotsen nicht.

In über 20 Dientsjahren habe ich keinen einzigen Fall erlebt wo wegen irgendwelcher Kinkerlitzchen Meldung gemacht wurde. Diejenigen die doch eine Anzeige gefangen haben, haben es sich redlich durch ihr Verhalten verdient. Wenn Du aber illegal in C einfliegst und wir einen Flieger wegdrehen müssen und dieser eine Airprox meldet, dann kommen wir eben nicht umhin dies zu melden, so leid mir das für den Piloten in dem Moment dann auch tut.

Wo also jeder Fluglotse wohl Meldung machen wird (und muß) ist:

wenn es "rot blinkt" oder ein anderes LFZ an der Geschichte beteiligt war. Da können bzw. dürfen wir nicht anders.

Wir haben im übrigen kein Interesse daran jemanden anzuzeigen.
Ich persönlich find es auch blöd, dass in den dort geschilderten Fällen derartige Bussgelder verhängt wurden. Aber man muss auch dazusagen: wir haben die Bänder zu diesen Fällen nicht gehört. Wer weiß, was da noch war.

Und: manchmal gibt es so "Kandidaten" die über einen längeren Zeitraum negativ auffallen. Habe ich persönlich bei einem Fluglehrer schon so erlebt. Nach dem dritten Anruf ist dann irgendwann mal Schluss mit lustig.

von Südlotse - am 26.01.2017 16:40
Mal so neben bei:
Man könnte auch die entsprechende EU-Verordnung zum Thema lesen.
Die wurde bereits vor einiger Zeit herausgegeben, und den "Betriebsdiensten" mitgeteilt.
Mal flach gesagt, steht da drin:
... es ist zu melden!
... wenn nicht, ist das ein Verstoss ...!!!!!!!!!!!
... es muss jeder melden ...auch im Zweifel!!!
... sogar Nicht-Wissende! (Insider), weil da durch wird alles sicher! Sicher!!

Wiedermal etwas, das durch die EC auf den Merkt geworfen wurde, durch NPA angekündigt, kommentiert im CRD und dann folgerichtig höchst demokratisch verabschiedet wurde.
Hat keiner gelesen, kommentiert oder wahrgenommen? Nöö!i
Tja, angestrebte Bürgerbeteiligung versus Realität. Die EU-VO ist kalter Kaffee, bei der DFS per BAO oder dergl angeschafft und dient dem PUF nur zur Auflagensteigerung, oder sie ist jetzt durch irgendwen irgenwo an irgendeinen Platzhalter kolportiert worden, der jetzt sofort ...
Gähn, ...!!

von Gähn! - am 26.01.2017 19:59
2) Zwei vergessene Worte

Auch im zweiten Fall sind ein paar fehlende Worte ausschlaggebend. Diesmal allerdings die des Piloten. Ein PPL-Pilot führt mit einem SEP-Muster einen längeren IFR-Flug durch. Der Rückflug führt über die Alpen. Oder sollte es zumindest. Denn aufgrund von wechselnden Wetterbedingungen muss der Pilot mehrere Wetter-Deviations fliegen und oftmals die Flughöhe wechseln, was die vor dem Flug sorgfältig angestellte Treibstoffberechnung zunichte macht.

Der Pilot koppelt die neuen Verbräuche und Winde mit, aber nach dem dritten oder vierten Level-Change ist die Treibstoffsituation unklar. Eineinhalb Stunden vor dem Ziel beginnt er, sich nach Alter­nativen und Ausweichflugplätzen umzusehen und die Optionen für eine Diversion auch mit ATC zu prüfen. Die Heimat lockt, aber die Treibstoffsituation ist einfach unsafe. Es wird bald dunkel und das Wetter wird zum Ziel hin eher schlechter.

Mitten in dieser Phase zuckt auch noch die Kraftstoffdruckanzeige. Der Pilot hat seine Frau und seine zwei kleinen Kinder an Bord. Kein Raum für Experimente oder Unsicherheit! Er fliegt im Luftraum Echo und in VMC und trifft eine Entscheidung: Genug! Er teilt dem Lotsen, mit dem er vorher schon eventuelle Ausweichflugplätze diskutiert hat, mit, dass er einen geeigneten Flugplatz direkt querab sieht und dort landen wird. Sechs Minuten später ist er am Boden. In einem Telefonat mit dem Lotsen erläutert er nochmals seine Entscheidung.

Über ein Jahr später eröffnet das BAF ein Ord­nungs­widrig­keitsverfahren gegen den Piloten. Er sei von seiner Freigabe abgewichen. Er hatte nämlich als er ankündigte zu landen nicht gesagt „Cancelling IFR“. Strafe: 500 Euro und ein Eintrag in die Pilotenakte.

Sicher, der Funk war in der Endphase auf­grund von Stress nicht mehr unbedingt Apollo-13-mäßig. Die Treibstoffsituation war unklar und der Pilot hatte vorher auch eine andere Möglichkeit zum Tanken verstreichen lassen. Aber: Der Pilot hatte klar gesagt, dass er aufgrund von Treib­stoffmangel auf dem direkt vor ihm gelegenen Ausweichflugplatz landen würde. Er flog im Luftraum E und in VMC. VFR war also zulässig und der Flugregelwechsel eine legitime Entscheidung des Piloten, auch wenn er die zwei Worte „cancelling IFR“ nicht gesagt hat.

Hätte der Pilot der Saratoga in unserem Unfallbericht am Ende dieser Ausgabe mit einer unklaren Treibstofflage konfrontiert auch nur irgendwann eine ähnlich beherzte Entscheidung getroffen, wären drei Erwachsene und zwei Kinder noch am Leben und drei weiteren Kindern wären schwere Verletzungen erspart geblieben.
Ich kann mir unter Flugsicherheits­gesichts­punkten beim besten Willen kein kontraproduktiveres Ver­halten einer Behörde vorstellen, als diese Diversion zu bestrafen.



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Den Fall hier möchte ich mal erläutern. Sicher, dass das nicht eine AA-5A war? Ost-Österreich nach Egelsbach? Vielleicht ein Flugzeug das eventuell den Lesern sogar bekannt sein dürfte?

Ich persönlich habe so einen Fall gelotst. Die Geschichte war, seitens des Centers, wie folgt, und ich denke im Nachhinein ist verständlich wieso man (in meinem Fall) hier ein Fass aufgemacht hat. Und selbst wenn es wirklich ein anderer Flug war, die Überschneidungen sind zu drastisch als dass das Zufall sein könnte. Aber macht euch selbst ein Urteil.

Der Flug war von Ost-Österreich nach Egelsbach geplant. IFR, wie oben geschrieben. An der österreichisch-deutschen Grenze (nähe Passau) fing der Pilot an auf der ACC Frequenz nach den Öffnungszeiten und den verfügbaren Treibstoff-Sorten einzelner Plätze auf seiner Route nachzufragen. Er war echt nicht flott unterwegs und hatte einiges vor sich zur Verfügung. Eggenfelden, Straubing, Ingolstadt, Nürnberg, Giebelstadt.

Für genaue Daten zu den Plätzen wurde er auf die FIS-Frequenz geschickt um dort seine Informationen zu bekommen und die Frequenz auf ACC freizuhalten. Schließlich entschied er sich nach Giebelstadt zu diverten. Alles wurde eingerichtet. Giebelstadt wurde gebeten und hat zugesagt auf diesen Flug zu warten (wie beschrieben, es neigte sich der Dunkelheit entgegen). Der Flug flog auf direktem Kurs nach Giebelstadt. Schneller ging es nicht. Auf die Frage ob es denn nach Giebelstadt reicht antwortete der Pilot sinngemäß "Jaja, wir wollen es nur nicht ausreizen".

Plötzlich, südlich Nürnberg, ging es los. "Steht Schwabach zu Verfügung?" "Moment, wir prüfen das". Schwabach war telefonisch nichtmehr zu erreichen. Also muss davon ausgegangen werden dass der Platz geschlossen ist.

Auf den Hinweis, dass Nürnberg sich gerade anbieten würde und er quasi perfekt hätte gevectored werden können bzw einen unrestriktierten Visual Approach hätte fliegen können kam die dreiste Antwort "Da kostet die Landegebühr ja nur 700.000€". Für ein Kleinstflugzeug. Nunja. In der Realität wäre ihm das mit ca 30€ zu Buche geschlagen.

Dann kam die Frage nach Gunzenhausen. Selbes Problem. Geschlossen.

Wild Wild West kam dann darauf: "Es geht nicht anders, wir müssen jetzt runter". Mit diesen Worten angefangen zu sinken, unter die MVA für IFR Flüge. Hingeflogen wo er wollte. Höhenfreigaben ignoriert. Hinweise er soll visual reference to the ground halten wurden gegeben. Keine Emergency declared obwohl vorher direkt danach gefragt wurde. Schließlich sinken unter die absoluten Mindesthöhen in der Gegend für IFR Verkehr und die Kiste auf einem geschlossenen Platz hingesetzt. Funkkontakt abgerissen. Kein IFR gecanceld.

Und das ungewöhnlichste war, als die Polizei losgeschickt wurde um zu sehen ob der Herr gut gelandet ist, wurde am Telefon zum Besten gegeben "Was denn der ganze Aufriss soll, er hat hinten zwei kleine Kinder drin, da muss er erst mal schaun dass er die Kiste runterbekommt".

Wir fassen zusammen:

Der Pilot war sich sehr lange seiner heiklen Situation bewusst. Er flog an mehreren geeigneten Plätzen vorbei. Er spielte seine Situation ggnüber ATC herunter. Er scheute die ASTRONOMISCHEN LANDEGEBÜHREN IN NÜRNBERG FÜR KLEINFLUGZEUGE. Und auf einmal brennts und er haut die Kiste irgendwo runter, abweichend von jeglichen Freigaben auf einem geschlossenen Flugplatz.

Und das soll man dann nicht melden? Das war hochgefährlich und die Entscheidung im Cockpit für Sicherheit hätte da schon früher und spätestens mit Nürnberg getroffen werden müssen. Er hätte ganz simpel Emergency declaren können. Aber das wurde gescheut.

Und genau hier muss eine Untersuchung und ggf eine Strafe her um in Zukunft dieses Verhalten zu unterbinden. Wenn die Situation so gefährlich und heikel ist, muss der Pilot rechtzeitig die richtige Entscheidung treffen. Zum Wohle aller, der Passagiere wie auch den Lotsen.

Wenn der Pilot, was er ja Gott sei Dank nicht gemacht hat, sich irgendwo in den Boden gerammt hätte, könnt ihr Gift drauf nehmen wäre ich mit einem halben Bein im Gefängnis gewesen, weil irgendwas hätte ich ja theoretisch unternehmen können um das zu verhindern.

Aber ausschlaggebend für das Melden dieses Falles war die Art und Weise wie der Pilot mit der Situation umgegangen ist. Und das ist ein Unding.

von TheQ - am 07.02.2017 10:28
Vielen Dank für den interessanten Beitrag. Ich kann mir auch nicht vorstellen, dass es sich um zwei verschiedene Fälle handelt.
Ein guter Beleg dafür, dass man so einen Fall nicht allein aufgrund einer einseitigen Schilderung beurteilen sollte.

Viele Grüße

Ronald

von Ronald Heyne - am 07.02.2017 19:12
Vielen Dank TheQ für die Schilderungen.
Wenn es sich so abgespielt hat, OWI nachvollziehbar. Nur, wenn es wirklich so war das er erst so spät durch den Gebührebbescheid erfahren haben soll( was ich mir nicht vorstellen möchte) wieviele Flüge mit ähnlichem Gefahrenpotential wurden danach durchgeführt, es ist ja schon mal gut gegangen. Das ist der springende Punkt. Klar war er in dem Moment nicht zu fassen, klar könnte man sich das eine oder andere über die Persönlichkeit des Kutschers denken wenn die Geschichte so, über Bande gespielt, an die Öffentlichkeit kommt.
Aber, und das ist der Sinn der Sicherheitskultur, muss man aus den Fehlern der anderen lernen können, vieles entzieht sich der Vorstellungskraft und die wird durch Berichte wie von Dir geschärft um in ähnlichen Situationen die Fehlerkette rechtzeitig zu unterbrechen.
Auch mir wollten die Franzosen im Abflug von Paris mit einem "richtigen" Flugzeug was anhängen( Routenabweichung 180m) die sind mir zum Glück ganz schnell auf die Pelle gerückt, die Daten waren alle noch da. Gleich gesichert und denen auf der einen Seite beweisen können das es nicht ganz so war weil wir uns innerhalb der für den Abflug vorgeschriebenen RNP aufgehalten haben, also der Autopilot, hab ihm dabei zugeguckt und nix zu beanstanden gehabt.
Nun Rate mal wer wie ein Schiesshund aufpasst? Genau, und erzählt hab ichs auch allen.

Hoffentlich konnte ich mal wieder dafür sensibilisieren.

In diesem Sinne, fröhliches Staffeln

von hoverman - am 12.02.2017 07:48
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